Diabetes e gestação – recomendações da Endocrine Society 2013

A revista científica “Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism” publicou o guia prático de manejo do diabetes durante a gestação elaborado pela importante sociedade de endocrinologia, sediada nos Estados Unidos.

10 de dezembro de 2013 | Autor: Centro de Diabetes Curitiba

 

Quando consideramos gestantes com diabetes, podemos nos deparar com três situações distintas: mulheres previamente diabéticas tipo 1 ou tipo 2 que engravidaram; mulheres que desenvolveram diabetes durante a gestação (chamado diabetes gestacional); e mulheres que já eram diabéticas quando engravidaram, mas não sabiam, tendo o diagnóstico de diabetes feito somente nesta fase da vida (inicialmente também categorizado como diabetes gestacional).

A prevalência de diabetes gestacional (DMG) nos Estados Unidos está em torno de 4% das gestações, sendo ainda mais frequente em mulheres com mais idade e peso. Obstetras e endocrinologistas seguem orientações de suas sociedades de especialidades para conduzir estes casos. Frequentemente as recomendações diferem em alguns pontos, inclusive nos critérios diagnósticos.
No mês de novembro de 2013, na conceituada revista científica Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, foi publicado o mais novo guia prático de manejo do diabetes durante a gestação da Endocrine Society, importante sociedade de endocrinologia sediada nos Estados Unidos. Seguem as recomendações:

Gestação planejada

Para pacientes diabéticas tipo 1 ou tipo 2, recomenda-se que a gestação seja planejada e o controle do diabetes otimizado antes de iniciar as tentativas de gestação. Deve-se avaliar cuidadosamente os órgãos mais acometidos pelo diabetes (rins, olhos e coração). Nas diabéticas tipo 1 também se recomenda avaliação tireoidiana antes da concepção e três a seis meses após o parto.
Os critérios diagnósticos foram divididos em duas situações: primeira avaliação pré-natal e avaliação em 24 a 28 semanas de gestação. Na primeira avaliação pré-natal, diagnostica-se gestantes como tendo diabetes prévio quando a glicemia em jejum de 8hs for igual ou maior a 126 mg/dl, glicemia aleatória igual ou maior a 200 mg/dl ou hemoglobina glicada maior ou igual a 6,5%, sendo que qualquer destes parâmetros alterados devem ser confirmados numa segunda ocasião. Já para o DMG, considera-se diagnóstica uma glicemia de jejum entre 92 e 125 mg/dl, não havendo parâmetros estabelecidos para glicemia aleatória e hemoglobina glicada. Entre 24 e 28 semanas de gestação, o diagnóstico de DMG se baseia nos resultados ao teste oral de tolerância a 75 gramas de glicose: glicemia de jejum entre 92 e 125 mg/dl, glicemia 1h após a ingesta igual ou maior a 180 mg/dl ou glicemia 2h após a ingesta entre 153 e 199 mg/dl. Neste teste, valores de jejum a partir de 126 mg/dl e de 2hs a partir de 200 mg/dl são diagnósticos de diabetes prévio.

Diabetes gestacional

O tratamento inicial do DMG deve consistir em dieta e exercícios diários. No período pós-parto, a glicemia em jejum deve ser monitorada nas primeiras 24 a 72 hs para afastar persistência da hiperglicemia. Novo teste de tolerância a glicose deve ser realizado de 6 a 12 semanas após o parto para descartar pré-diabetes ou diabetes estabelecido. Se normal, o teste de tolerância a glicose deve ser repetido periodicamente, bem como antes das próximas gestações. A terapia medicamentosa para o DMG deve ser descontinuada logo após o parto, a não ser que se suspeite de diabetes prévio.
Em relação à monitoração dos níveis glicêmicos e seus alvos, a automonitoração da glicemia está recomendada para todas as gestantes com DMG ou diabetes prévio antes, 1h e 2h após cada refeição, ao dormir e durante a madrugada. Nos casos em que estas medidas não se mostrarem suficientes, deve-se utilizar o sistema de monitoração contínua de glicemia.
O alvo de glicemia pré-prandial deve ser menor que 95 mg/dl ou mesmo menor ou igual a 90 mg/dl caso seja seguro e não haja risco aumentado de hipoglicemias. 1h após as refeições a glicemia não deve passar de 140 mg/dl e 2h após não deve passar de 120 mg/dl. As gestantes previamente diabéticas devem objetivar uma hemoglobina glicada de no máximo 7% (idealmente abaixo de 6,5%).

Nutrição

Em relação às recomendações nutricionais, considera-se adequado que gestantes obesas previamente diabéticas ou com DMG tenham sua ingesta calórica reduzida a um terço do que habitualmente consumiam antes da gestação, mas não menos do que 1600 kcal/dia. A porcentagem de carboidratos ingeridos deve ser de 35 a 45% das calorias diárias totais, divididos em 6 a 7 pequenas porções fracionadas durante o dia. As recomendações de suplementação vitamínica são as mesmas que para gestantes sem diabetes, exceto pela suplementação de ácido fólico, que deve ser iniciada 3 meses antes da suspensão do método anticoncepcional, reduzida às 12 semanas de gestação e mantida até o término da amamentação. As recomendações de ganho de peso durante a gestação são de 12,5 a 18 kg para mulheres que previamente à concepção tinham IMC < 18,5 kg/m2, 11,5 a 16 kg para mulheres com IMC normal, 7 a 11,5 kg para mulheres com sobrepeso e 5 a 9 kg para mulheres previamente obesas.

Tratamento medicamentoso

Considerando-se o tratamento medicamentoso do diabetes durante a gestação, as insulinas e análogos recomendados são NPH, detemir, lispro e aspart. As diabéticas que previamente usavam glargina e estavam bem controladas podem ser mantidas com tal. Os análogos ultra-rápidos devem ser preferidos à insulina regular. Diabéticas previamente em bomba de infusão contínua de insulina podem ser mantidas com este esquema durante a gestação, mas não se recomenda iniciá-lo nesta fase a não ser como última alternativa. Glibenclamida é uma alternativa possível à insulinoterapia para mulheres com DMG que não tiverem controle glicêmico adequado após 1 semana de dieta e exercícios, a não ser nos casos de diagnóstico de DMG antes de 25 semanas de gestação ou que tenham glicemia de jejum acima de 110 mg/dl, nas quais a insulinoterapia está melhor indicada. Metformina só está indicada para mulheres com DMG sem controle satisfatório com dieta e exercícios e que se recusem a usar glibenclamida ou insulina, contanto que não estejam no primeiro trimestre de gestação.
Durante o trabalho de parto e no parto propriamente dito, os níveis glicêmicos devem ser mantidos entre 72 e 126 mg/dl. A amamentação é recomendada para todas as mulheres com diabetes, prévio ou gestacional. Aquelas que usaram glibenclamida ou metformina na gestação poderão manter seu uso durante a lactação.

Artigo da Dra. Renata Homem de Mello de Souza Alves, médica endocrinologista do Centro de Diabetes Curitiba

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